一、事故原因

1.1、直接原因

在對乙炔瓶進行試氣時，乙炔氣通過乙炔管到達氣割焊矩，通過內漏的乙炔手輪和氧氣手輪，竄至氧氣管內；在對氧氣瓶角閥進行試氣時，氧氣與倒竄至氧氣管內的乙炔氣形成爆炸混合性氣體，高壓氧氣在堿壓閥處產生靜電或發(fā)生放熱，引發(fā)閃爆。

1.2、間接原因

(1)氣割焊炬不完好。事后，對現(xiàn)場使用的氣割焊炬進行氣密檢查，發(fā)現(xiàn)該氣割焊炬由于經常出現(xiàn)回火現(xiàn)象，其混合氣管、切割氣管已全部燒黑，氧氣手輪和乙炔手輪內部密封面不嚴，存在串氣現(xiàn)象。氣割焊炬設施不完好，致使乙炔氣竄至氧氣管內。

(2) 施工人員在準備作業(yè)期間，將氣焊膠管長時間暴露于太陽照射環(huán)境中(當日溫度為36℃)，造成膠管內急劇升溫，在氧氣閥門開啟過程中，開度過大，高壓氧氣與金屬減壓閥及膠管內部快速摩擦產生靜電或放熱，為閃爆提供了點火源。

1.3、管理原因

(1)無資質從事危險作業(yè)。乙方公司沒有任何施工作業(yè)資質，現(xiàn)場作業(yè)人員沒有一人取得特種作業(yè)證書，沒有一人從事過電氣焊作業(yè)；現(xiàn)場使用的氧氣瓶、乙炔氣瓶、腳手架都是該公司從別處借來，并非本公司資產；借來的工器具中，氧氣管和乙炔管使用錯誤，長期接反；反映出乙方公司根本不具備最基本的特種施工作業(yè)資質。

(2)違章作業(yè)。乙方公司施工負責人劉某龍等4人在4日上午供應處組織的安全教育考試中，均在考試卷中答出“特殊工種必須持有效證件操作，危險作業(yè)必須辦理相關票證，現(xiàn)場要有監(jiān)護人員，措施必須到位”的題目；但在實際作業(yè)中，乙方公司在甲方還沒開出作業(yè)票，還沒有對工器具、人員設備進行檢查確認，監(jiān)護人沒有到位的情況下就開始作業(yè)準備，屬于典型的違章作業(yè)。

(3)施工工器具不完好。乙方公司借來的乙炔瓶沒有進行檢驗，沒有年檢色標；氧氣瓶、乙炔瓶壓力表均沒有進行檢驗；氣瓶沒有張貼充裝合格證；氧氣管和乙炔管長期錯誤使用；氣焊割槍和氣焊焊槍都存在閥門內漏；設備工器具不完好，存在嚴重隱患。

(4)施工項目管理不規(guī)范。甲方下屬為避免供貨與安裝發(fā)生扯皮現(xiàn)象，要求供貨商負責安裝，未認真核實其施工資質和特種作業(yè)人員資質，致使此施工項目脫離甲方施工管理體系之外，施工組織管理不規(guī)范。

二、改進措施

2.1、通報事故，舉一反三

通過該起事故在安全管理方面暴露的問題，對該起事故在全公司范圍全面?zhèn)鬟_，組織學 習，督促各單位及承包商提高安全思想認識，舉一反三、 查找整改類似問題。

2.2、加強采購管理

凡是需要進行特種作業(yè)的采購項目，要全部按照公司要求，由公司機動設備處或工程項目管理部統(tǒng)一管理和安排，納人公司的檢維修、施工管理體系中，嚴禁體系外運行各類施工作業(yè)項目。嚴格對施工隊伍、特種作業(yè)人員資質審查。

2.3、強化氣焊(氣割)準備工作措施

(1)確認氣焊(氣割)作業(yè)的人員必須持“特種作業(yè)操作證”方可上崗操作。

(2)確認氧氣瓶、乙炔瓶的閥、表均應齊全有效，緊固牢靠，不得松動、破損和漏氣。夏季要有遮陽設施，防止曝曬，冬季瓶閥凍結，嚴禁用火烘烤，必要時可用40℃以下的溫水解凍。檢查焊(割)炬的射吸功能是否正常，不正常的更換焊(割)炬。氧氣瓶及其附件、膠管和開閉閥門的扳手上均不得沾染油污。

(3)確認乙炔膠管，氧氣膠管不得錯裝。乙炔膠管為黑色，氧氣膠管為紅色。

(4)乙炔氣瓶使用前，應檢查防爆和防回火安全裝置。氧氣瓶壓力指針應靈敏正常，瓶中氧氣不許用盡，必須預留0.1~0.2MPa的氧氣。

(5)確認現(xiàn)場實際的工作形式、施工場地環(huán)境、現(xiàn)場的防火花~飛濺措施已做到位、工藝車間已經向檢修人員交底、監(jiān)護人到位、氣焊工具的完好等。

2.4、強化焊接切割機具檢查、工作實施措施

(1)對有壓力或易燃易爆物品氣割前必須經技術人員采取有效安全措施后，方可進行，否則嚴禁擅自進行氣割作業(yè)。

(2)現(xiàn)場工作時先開啟氧氣瓶閥門，開啟氧氣瓶閥時，操作者應站在閥口的側后方，要緩慢擰開，以防止因高壓氧流作用而引起靜電火花，開啟乙炔時，操作者應站在閥口的側后方，動作要輕緩擰開瓶閥時，不要超過1.5轉，一般情況只擰3/4轉。使用壓力不得超過0.15MPa，輸氣流速不應超過1.5~2.0m³。

(3)焊炬或割炬在點火前，應排凈回火防止器的空氣(或氧氣)與乙炔的混合氣，點燃焊(割)炬時，應先開乙炔閥點火，然后開氧氣閥調整火焰，關閉時先關閉乙炔閥，再關閉氧氣閥。

(4)使用中，氧氣軟管著火時不得拆彎膠管斷氣，應迅速關閉氧氣閥門，停止供氣。乙炔軟管著火時，應先關熄炬火，可彎抓前面一段膠管的辦法將火熄滅。

(5) 如焊、割炬出現(xiàn)爆炸聲或手感有振動現(xiàn)象，應快速關閉乙炔閥和氧氣閥，冷卻后再繼續(xù)作業(yè)。

(6)?；饡r，應先關掉切割氧流，接著再關掉乙炔，最后關掉預熱氧流。發(fā)生回火時立即關掉乙炔，再關預熱氧和切割氧，工作完畢后，應先關閉氧氣瓶、后關閉乙炔瓶。

氣割作業(yè)在日常施工中是非常普遍的，嚴格對氣割作業(yè)及氣瓶的有效安全管理，是預防事故的重要手段。違章是事故的先兆，事故是違章的必然，要認真嚴肅地思考如何對待危險作業(yè)過程受控，如何重視危險作業(yè)的安全工序管理，落實防范實效性，每天都有危險作業(yè)，我們必須用高度負貴、誠實的勞動態(tài)度杜絕企業(yè)、社會承受不起的風險。